Ins= uficiencia aórtica: caso clínico

Aortic regurgitati= on: clinical case

<= /span>

= ¹	Eulalia Alexandra Calle Mora	https://orcid.org/0000-000= 2-4547-9081
	Universidad Católi= ca de Cuenca, Cuenca, Ecuador. eulalia.ca= lle.06@est.ucacue.edu.ec
= ²	Isabel Cristina Me= sa Cano	https://orcid.org/0000-0003-3263-614= 5
= =	Universidad Católi= ca de Cuenca, Cuenca, Ecuador. imesac@ucacue.edu.ec
= ³	David Eugenio Hern= ández Mendoza	https://orcid.org/0009-0005-7916-435= 1
	Universidad Católi= ca de Cuenca, Cuenca, Ecuador. <= span style=3D'font-size:10.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso-fareast= -font-family: "Times New Roman"'>david.hernandez@ucacue.edu.ec

=	Artículo de Investigación Científica y Tecnológica Enviado: 12/08/2023 Revisado: 27/09/2023 Aceptado: 03/10/2023 Publicado:27/11/2023 DOI: https://doi.org/10.33262/ap.v5i4.1.446<= /span>
<= span lang=3DEN-US style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Time= s New Roman",serif; mso-fareast-font-family:Calibri;color:blue;mso-ansi-language:EN-US'>=
Cítese:		Calle Mora, E. A., Mesa Cano, I. C., & Hernández Mendoza, D. E. (2023). Insuficiencia aórtica: caso clínico. AlfaPublicaciones, 5(4.1), 173–194. = https://doi.org/10.33262/= ap.v5i4.1.446
		ALFA PUBLICACIONES, es una revista multidisciplinar, trimestral, que se public= ará en soporte electrónico tiene como misión contribuir a la &nbs= p; formación de profesionales competentes con visión humanística y crítica q= ue sean capaces de exponer sus resultados investigativos y científicos en la misma medida que se promueva mediante su intervención cambios positivos e= n la sociedad. https://alfapublicaciones.= com La revista es editada por la Editorial Ciencia Digital (Editorial de prestigio registrada en la Cámara Ecuatoria= na de Libro con No de Afiliación 663) www.celibro.org.ec<= /a>
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Pala= bras claves:= Enfermedades de las válvulas cardíacas; Insuficiencia de la válvula aórtica; Atención de enfermería; Manejo de la enfermedad. &n= bsp;		Resumen Introducción. La insuficiencia aórtica (IA) se trata de una afección cardiovascular frecue= nte en la vida. Los casos crónicos permanecen asintomáticos a medida que el Ventrículo Izquierdo se agranda; hasta llegar a la insuficiencia aguda sintomática. Objetivo. Determinar el manejo d= e la insuficiencia aórtica para presentar aspectos nuevos e instructivos de la= enfermedad. Metodología. Análisis de estudio de c= aso clínico; descriptivo, retrospectivo. Para la construcción se realizó una revisión bibliográfica en bases de dados como scopus, pubmed, Redalyc. Se hizo la descripción del caso y se estableció una discusión de la informac= ión científica con los hallazgos del caso. Resultados.<= /b> Conclusión. No hay una fórmula escrita que sea lo suficientemente exacta para determinar la seve= ridad del padecimiento, por lo cual es necesario aplicar una visión integradora= en el abordaje, además del seguimiento sistemático y el control ecocardiográfico. Área de estudio general: = medicina. Área de estudio específica: <= /b>cardiología. Tipo de estudio: Casos clínicos.
Keyw= ords: Heart valve diseases; Aortic valve insufficiency; Nursing care; Dis= ease management.		Abstract<= /span> Introd= uction. Aorti= c insufficiency (AI) is a common cardiovascular condition in life. Chron= ic cases remain asymptomatic as the left ventricle enlarges, leading to acute symptomatic regurgitation. Ob= jective. To determine the management of aortic insufficiency in order to present n= ew and instructive aspects of the disease. Method= ology. Analysis of a clinical case study; descriptive, retrospective. For t= he construction, a bibliographic review was carried out in databases such as scopus, pubmed, Redalyc. The description of the case was made and a discussion of the scientific information with the findings of the case was established. Results. 83-year-old male patient with a diagnosis of severe aortic insufficiency, with resolutive treatment of Transcatheter v= alve replacement. The pathology is characterized by regurgitation of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. It is attributed to congenital or acquired abnormalities of the aortic valve or root. Conc= lusion. There is no written formula that is sufficiently accurate to determine the severity of the condition, so it is necessary to apply an integrative vis= ion in the approach, in addition to systematic follow-up and echocardiographic monitoring. General area of study: medic= ine. Specif= ic area of study: cardiology. Type of study: clinical case= s. &= nbsp;

Introducción

La insuficiencia aórtica (IA) se trata de una afección cardiovascular frecuent= e en la vida adulta, tiene una prevalencia del 4,9 % y hasta el 0,5 % de los cas= os, la insuficiencia valvular es moderada o grave. La incidencia de la insuficiencia aórtica se incrementa con la edad, es más frecuente entre= los 40-60 ańos de edad, se reporta en el 2 % de los mayores de 70 ańos y se ha observado en el 13 % de los hombres y el 8,5 % de las mujeres Heaton J et a= l. (2022).

La mayoría de las investigaciones reportan un predominio masculino en la insuficiencia aórtic= a. El mecanismo de la insuficiencia aórtica es una lesión directa de las valva= s, más comúnmente prolapso valvular, o un defecto de coartación con la anatomía normal de las valvas, como resultado de la tracción en el área de la comisu= ra secundaria a cambios en la geometría de la raíz aórtica Bernard et al. (201= 4).

El recambio valvular para = el tratamiento de la insuficiencia aórtica está indicado en todos los casos gr= aves con manifestaciones clínicas (grado D), en los casos asintomáticos con insuficiencia aórtica crónica grave y FEVI (fracción de eyección del ventrí= culo izquierdo) < 50%; (grado C2) e insuficiencia aórtica severa (grado C= o D) con cirugía cardíaca para otras indicaciones. Además, en pacientes cuya esperanza de vida tras el reemplazo es inferior a un ańo y/o no se espera q= ue mejore su calidad de vida, no serían candidatos a reemplazo valvular, Pedro= et al. (2023).

La insuficiencia aórtica p= uede deberse a una causa primaria, como una válvula aórtica bicúspide, o secunda= ria a la dilatación de la raíz aórtica. La prevalencia se da en números que van desde el 9% para los casos leves hasta el 0,5% para los casos grave. Coffey= et al. (2016). Estos números tienden a aumentar con la edad y también están relacionados con entidades como la fiebre reumática en países de bajos ingr= esos, Escandón M et = al. (2019). Esta valvulopatía, si no se trata adecuadamente, tiene un grave imp= acto en la calidad de vida y desarrollo de los afectados.

La insuficiencia aórtica es una enfermedad cardiovascular caracterizada por insuficiencia valvular que produce reflujo hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole Escandón = M et al. (2019). Se define como la inversión diastólica del flujo de la aorta al ventrículo izquierdo. Se debe a condiciones de la válvula aórtica o anomalí= as del aparato y estructuras perivalvulares, Santamaría et al. (2021) Cortés C= et al. (2017). La fisiopatología y la presentación hemodinámica/clínica del paciente con insuficiencia aórtica dependen de la gravedad de la insuficien= cia y difieren si la insuficiencia aórtica se desarrolla de forma abrupta (insuficiencia aórtica aguda) o durante un período prolongado (insuficiencia aórtica crónica), lo que permite que el ventrículo afectado se adapte al au= mento de volumen Akinseye et al. (2018).

La regurgitación aórtica a= guda puede deberse a una enfermedad de las válvulas cardíacas (endocarditis) o a= una enfermedad de la arteria aórtica. La insuficiencia aórtica aguda puede ocur= rir como una complicación iatrogénica de la cirugía transcatéter o después de un traumatismo torácico cerrado Santamaría et al. (2021) El aumento agudo en el volumen del ventrículo izquierdo por lo general da como resultado una congestión pulmonar grave y un bajo gasto cardíaco anterógrado. El diagnóst= ico urgente y la pronta intervención salvan vidas Cortés C et al. (2017).<= /o:p>

Como patología, la IA grav= e no aguda establece una creciente sobrecarga de volumen y presión sobre el VI q= ue, de no tratarse, y a pesar de ser asintomática por largos espacios de tiempo, finalmente provoca un remodelado desfavorable sobre mencionada cavidad. Es = por tal motivo que las guías de práctica clínica más recientes refieren como primordiales indicaciones de intervención en pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica grave, el deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), igual o inferior al 50%, o el incremento de su diámetro telesistólico Martínez J (2022).

A menudo, la enfermedad se vuelve crónica y progresa lentamente, lo que lleva a un aumento de la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y a la adaptación del ventrí= culo izquierdo a través de la dilatación e hipertrofia de la cavidad Walpot J, et al. (2021).

Los mecanismos de la regurgitación aórti= ca incluyen agrandamiento del anillo, prolapso de la cúspide, retracción de la cúspide debido a la cicatrización y perforación de la cúspide. Las causas de las cúspides incluyen causas iatrogénicas como enfermedad valvular posinflamatoria, endocarditis infecciosa, válvula aórtica bicúspide congéni= ta, enfermedad del tejido conectivo y valvuloplastia Fishbein et al. (2019).

En estos casos, el ecocardiograma, constituye un medio diagnóstico fundamental, pues permite valorar la fisonomía del corazón, apreciar la manifestación de hipertrofia = de ventrículo izquierdo o anomalías que podrían ser indicios importantes de patología valvular Espinal (2021). Asimismo, dicho procedimiento provee información inmediata sobre el volumen de las cámaras, la función valvular = y la hipertensión pulmonar, datos decisivos en la identificación del diagnóstico= y el establecimiento del tratamiento más adecuado para cada caso Adsuar et al. (2022).

El diagnóstico se establec= e a través de preguntas y respuestas, examen físico y complemento. Al interrogatorio, los pacientes informan síntomas como dificultad para respir= ar incluso durante la actividad física ligera, intolerancia al decúbito, aumen= to de la frecuencia cardíaca y dolor de angina, especialmente por la noche, mientras duerme. Estos síntomas suelen tener un inicio gradual y son progre= sivos, en algunos casos, a lo largo de 10 ańos Dewaswala (2022).=

En cuanto a tratamiento, el reemplazo valvular le ha dado un giro a la consecución de hechos de la valvulopatía aórtica y se ha convertido en el punto principal del abordaje quirúrgico. No obstante, supone riesgos de complicaciones relacionadas con = las prótesis como tromboembolismos, endocarditis, deterioro de los dispositivos biológicos, y reintervenciones Castedo et al. (2023). Por tal motivo, la reparación valvular va emergiendo como alternativa en el tratamiento y mane= jo de la insuficiencia aórtica, especialmente en pacientes jóvenes Álvarez et = al. (2017).

En consecuencia, se justif= ica el desarrollo de este estudio por tratarse de una entidad nosológica frecue= nte, que requiere un tratamiento adecuado, para garantizar una atención de calid= ad y una mejor supervivencia de los pacientes.

A partir de lo expuesto se traza como objetivo de la presente investigación: Determinar el manejo de la insuficiencia aórtica para presentar aspe= ctos nuevos e instructivos de la enfermedad.

Metodología

Revisión y análisis de caso clínico. Historia clínica del caso clínico de interés. En t= oda la redacción del caso clínico se usará para referenciar el estilo Vancouver; para la descripción de la patología, la estructura a utilizar será: definición de la patologí= a, fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico, pronóstico, signos y sínto= mas, consecuencias, plan de atención de enfermería y tratamiento médico.<= span style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman",se= rif; mso-bidi-font-weight:bold'>

Para la descripción del caso clínico se utilizar= á la siguiente estructura: motivo = de consulta, enfermedad actual del paciente al ingreso, impresión diagnóstica (IDX), antecedentes, medicamentos de uso habitual del paciente, examen físico, laboratorios iniciales tomados al paciente, plan de manejo terapéutico, exámenes complem= entarios.

Se realizo una revisión de publicaciones científ= ica y regional para la construcción del marco teórico, el informe seguirá los principios generales de redacción en salud, relacionados con la estructura = y el estilo Vancouver: definición de la patología, fisiopatología, factores de riesgo, diagnostico, pronostico, signos y síntomas, consecuencias, plan de atención de enfermería y tratamiento médico.

Resultados

Presentación del caso=

Paciente masculino de 83 a= ńos, con antecedentes de cardiopatía no especificada, en tratamiento desde hace 2 meses con valsarltan 50 miligramos cada día, además de ASA 100 miligramos diarios, más bisoprolol 2.5 miligramos cada 24 horas. La historia clínica indica que ha padecido diabetes mellitus tipo II los últimos 5 ańos, tratada con metformina 850 miligramos en conjunto con emplagliflozina 10 miligramos= en el día. Además, presenta glaucoma de ojo izquierdo con tratamiento de goter= ón duatron intraoftálmico una vez al día.

El paciente niega consumo = de alcohol, tabaco, drogas y otros tóxicos. Refiere consumir una dieta normo calórica 3 veces al día, y no realiza actividad física. Desconoce contacto con sintomáticos respiratorios, y ha recibido 3 vacunas contra el COVID-19. Acude al especia= lista en regulares condiciones acompańado de sus familiares, quienes indican que desde hace dos meses comienza a experimentar disnea de gran esfuerzo sin ca= usa aparente, así como astenia leve. De igual manera, los acompańantes refirier= on desvanecimiento por alrededor de 10 minutos de origen desconocido y con supuesta recuperación completa de la conciencia, mientras realizaba activid= ades diarias; acude a casa de salud y luego de valoración por medicina general es dado de alta con cuidados generales.

Pasado 1 mes al cuadro empeora, a las primeras manifestaciones clínicas se suma disnea de moderados esfuerzos, que progresa al momento de la actividad diaria. Paciente acude nuevamente a la institución sanitaria, esta vez por cardiología y luego de = la respectiva valoración se evidencia posible alteración valvular por lo cual = se decide el ingreso hospitalario para la realización de procedimiento diagnóstico.

Al examen físico, los hallazgos arrojaron: paciente consciente, orientado, afebril, mucosas orales semihúmedas, fascies pálidas. Glasgow 15/15. Temperatura (T) 36 grados Cels= ius, Frecuencia cardíaca (FC) de 75 latidos por minuto(lpm), frecuencia respirat= oria (FR) de 20 respiraciones por minuto(rpm), presión arterial (PA) de 120/60, saturando (SAT) 95% al ambiente con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2= ) de 21%.

Durante la inspección se observa apariencia regular, paciente asténico, piel caliente, turgente, lle= nado capilar de 2 segundos, manchas seniles distribución generalizada. Normocefálico, sin signos de trauma. Pupilas normorreactivas isocóricas, a = la luz, movimientos adecuados. Fosas nasales permeables, cuello: sin adenopatí= as palpables, sin signos de ingurgitación yugular, faringe levemente eritemato= sa no congestiva. Se aprecia tórax con buena expansibilidad, murmullo vesicular conservado, campos pulmonares ventilados.

Corazón de tono e intensid= ad normales, sincrónico con el pulso, se ausculta soplo protosistólico en foco aórtico de mínima intensidad. Abdomen depresible sin signos de irritación peritoneal. Extremidades simétricas, móviles, tono y fuerza conservada a ni= vel de extremidades inferiores.

Los resultados de laborato= rio al ingreso evidenciaron fibrinógeno: 337 mg/dl, urea: 34.3 mg/dl, creatinin= a a: 1,17mg/dl, sodio (NA): 138.9 mmol/l, potasio(K): 4, 21 mmol/l, cloro (Cl) de 104. mmol/l, calcio (Ca) 8.70 mg/dl, hemoglobina (HB) 13.60 ml/dl, hematocr= itos 42,0 %. Plaquetas 162.00 - 10x3/UL, leucocitos 8,23%, neutrófilos: 84.60 %, Tiempo de protrombina (TP) 12.8 segundos.

Se diagnóstica con insuficiencia valvular aórtica severa sintomática y se decide electivamente para implante valvular aórtico transcateter (TAVI), motivo por el cual se inicia protocolo para el procedimiento. La intervención quirúrgica se reali= za por abordaje femoral común derecho, colocando válvula core valve número 34 = mm en posición aórtica, con excelente resultado angiográfico final, sin complicaciones inmediatas del procedimiento, se traslada a unidad de cuidad= os intensivos para observación paciente queda asintomático cardiovascular y he= modinámicamente estable, se retiran abordajes femorales sin complicaciones. Paciente pasa l= uego a hospitalización para continuar observación clínica, siendo esta satisfactoria, por lo cual se decide el egreso médico con seguimiento por consulta.

Como parte de los exámenes= , se realiza un ecocardiograma transtorácico, que da como resultados: ventrículo izquierdo ligeramente dilatado. Hipertrofia ventricular izquierda concéntri= ca con ligero a moderado incremento de los espesores parietales. Función sistó= lica moderadamente deprimida con fracción de eyección ventricular izquierda (FEV= I) estimada en 42% por Simpson. Asimismo, se descubren datos de asincronía mecánica ventricular izquierda. Aurícula izquierda no dilatada. disfunción diastólica ligera con patrón de relajación prolongado sin signos de increme= nto de las presiones de llenado del VI Cavidades derechas no dilatadas. aurícula derecha no dilatada, Prótesis percutánea en posición aórtica, presenta gradientes normales, desde la ventana apical se estime un gradiente pico de= 3 mmhg como se muestra en la figura1.

Figura 1.

Ecocardiograma Transtorácico del paciente donde se pueden apreciar las estructuras cardíacas afectadas y la válvula aórtica.

Fuente: Historia clínica del paciente, 2022

En la figura 2., se observa como resultados de electrocardiograma, bradicardia sinusal y bloqueo de rama izquierda, mientras que la figura3, corresponde al electrocardiograma de un= día después donde se confirman los hallazgos.

Figura 2.

Electrocardiograma primer día de caso de interés

Fuente: Historia clínica del paciente, 2022

Figura 3.

Electrocardiograma segundo día de caso de interés, donde se confirma bloqueo de rama izquierda

Fuente: Historia clínica del paciente, 2022

Discusión

La insuficiencia o regurgitación aórtica, constituye una patología del corazón, en la cual la válvula aórtica enfrenta problemas en el cierre valvular. Según el estudio = de Pedernal, Wunderlich, Shmueli y otros Pedernal et al. (2019). El padecimien= to se manifiesta por un flujo sanguíneo reverso desde la aorta hacia el ventrí= culo izquierdo (VI) durante la fase diastólica en el ciclo cardíaco y. afecta a = la válvula o la raíz aórticas.

De acuerdo con la literatu= ra, varios investigadores coinciden en que los primeros datos sobre la enfermed= ad fueron expuestos por Abu Bakr Muhammad ibn Zakariya al-Razi, o Rhazes, uno = de los más destacados científicos y médicos de la rama clínica de la región islámica del siglo IX antes de Cristo (18). En sus apuntes describió a uno de sus pacientes, quién llegó con ritmo acelerado de su corazón. En la exploración física el especialista percibió pulsaciones inte= nsas del latido en el ventrículo izquierdo nunca antes registradas, además de un potente pulso braquial, ya visible por encima de la piel. Aunque no pudo diagnosticar en el momento, fue el precursor de los posteriores descubrimie= ntos sobre el tema de Valencia M (2019).

En el caso actual, estos resultados no coinciden, pues a pesar de que ser diagnosticado con la enfermedad, el paciente presentaba una frecuencia cardíaca de 75 lpm, parámatreo dentro de los valores normales y tampoco se observó aumento de la presión arterial al examen físico; lo cual demuestra el amplio espectro de manifestaciones clínicas de acuerdo con sus particularidades.

Fisiopatológicamente, se t= rata de una inversión en la diástole del flujo desde la aorta-ventricular del la= do izquierdo. Su causa está en las afecciones inherentes a la válvula aórtica o malformaciones de origen genético del órgano y sus estructuras. La evolució= n, manifestaciones hemodinámicas y presentación son diferentes y se asocian a = la severidad de la regurgitación y difieren si la IA se desarrolla de manera a= guda o crónica, lo que permite que el ventrículo afectado se acomode al incremen= to de volumen Katsi V, et al. (2019).

Según los hallazgos de una investigación en el continente europeo, en su forma aguda, este padecimient= o no cuenta con mecanismos compensatorios como el ensanchamiento del ventrículo = y el incremento de la elasticidad, como sí sucede en la afección crónica, que garantiza al ventrículo soportar mayores volúmenes de llenado sin que esto provoque hipertensión arterial Bohbot Y, et al. (2019). El exceso deviene e= n un acelerado acrecentamiento en la presión diastólica del VI, que se extiende = la aurícula izquierda (AI) y a las venas pulmonares produciendo congestión pulmonar severa, se reduce la etapa de llenado, no hay volumen necesario pa= ra cubrir un gasto cardíaco apropiado, desencadenando en la regurgitación, que tiene consecuencias graves y debe ser corregida de manera inmediata Bogante= s et al. (2020).

Los estudios mencionados a= nteriormente, confirman algunas de las características del presente caso. Precisamente, sí ocurrió este acomodamiento al incremento de volumen, lo cual explica que ta= nto la frecuencia cardíaca como la presión arterial se mantengan dentro de los parámetros normales, aun cuando se presenta una IA severa, y esto se da por= la cronicidad de la patología. La ecocardiografía, los exámenes de laboratorio, sumados a los datos obtenidos en la anamnesis, dieron los indicios necesari= os para el diagnóstico.

Así lo confirma una pesqui= sa del National Institute for Health and Care Experience NICE, cuyos resultados comprueban que comúnmente, la patología deviene en crónica y paulatinamente creciente, superando el volumen del VI y lo cual produce un ajuste del VI a través del ensanchamiento de las cavidades y el anillo valvular, así como la perforación de las cúspides. Las causas que atańen a estas últimas abarcan también la enfermedad valvular postinflamatoria, endocarditis infecciosa, válvula aórtica bicúspide congénita, enfermedad del tejido conectivo y caus= as iatrogénicas, como valvuloplastia Guía NICE NG208. (2021).

En cuanto al diagnóstico, según la literatura consultada, siguen siendo fundamentales la anamnesis, el examen físico, y los complementarios. Gran parte de los pacientes describen síntomas como disnea mientras realizan actividad física, no tolerancia a la posición decúbito, aumento desproporcionado de la frecuencia cardíaca, dolor anginoso, principalmente en el horario nocturno, en horas sueńo. Estas manifestaciones se instauran de forma lenta y progresiva, en algunos casos,= por más de 10 ańos, Otto, et = al. (2021).

Estas pesquisas presentan resultados similares a los descubiertos en este caso, donde el individuo en estudio manifestó disnea progresiva con actividad física, en un inicio leve= y solo en ciertas tareas, para luego presentar agravamiento en la realización= de sus labores diarias.

El ecocardiograma resulta = un método diagnóstico eficaz pues permite medir la gravedad de la insuficienci= a, y al mismo tiempo identificar su funcionamiento y efecto a nivel del VI. Los cambios más habituales en este examen se centran en la aparición de hipertr= ofia del VI completamente sobrecargado, además de mayor tamańo y masa del mismo = Otto, et al. (2021).

Otro de los métodos más empleados es la radiografía de tórax; en sus resultados se aprecia una silu= eta cardíaca aumentada y la dilatación aórtica. Igualmente, la prueba de esfuer= zo o ejercicio, puede ser también un argumento sólido para el diagnóstico precoz= del compromiso funcional del ventrículo izquierdo Salazar et al. (2019).

En el presente caso, el hallazgo ecocardiográfico de ventrículo izquierdo ligeramente dilatado más hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, así como una función sistóli= ca y diastólica moderadamente deprimida dan prueba de inefectividad mecánica, confirma lo encontrado en el estudio precedente. La insuficiencia aórtica, = que ha evolucionado aproximadamente por 3 meses, con necesidad de solución inmediata, los cual corrobora la ecocardiografía como uno de los métodos más empleados para el diagnóstico en la actualidad.

Los hallazgos al examen fí= sico incluyen presión del pulso elevada efecto de la hipertensión sistólica. Ade= más, el choque de la punta en estos pacientes es palpable, de forma intensificad= a, hacia la zona inferolateral izquierda. Otro de los posibles signos son un frémito palpable, sistólico, fuerte, en la zona de la base cardíaca o supraesternal, por encima de las carótidas. A la auscultación, se encontrar= án un S1 normal, con un S2 potenciado (con la raíz aórtica dilatada) o reducido (si las valvas aórticas están engrosadas) Dewaswala et al. (2022).

En el caso de interés, el paciente presenta como síntoma inicial de insuficiencia valvular aórtica, disnea de esfuerzo, así como astenia leve, luego de 1 mes al cuadro empeora= , a las primeras manifestaciones clínicas se suma disnea de moderados esfuerzos, que progresa al momento de la actividad diaria. Lo anteriormente descrito coincide en la evolución descrita en el estudio de casos realizado por Saur= a, et al. (2008). donde se explica que las manifestaciones mencionadas se dan = debido a la incompetencia valvular aórtica e incapacidad del pulso del ventrículo izquierdo de generar la presión suficiente para superar la presión aórtica y lograr abrirla.

En el presente estudio se demuestra que = este descubrimiento no es fortuito, pues la evolución de la enfermedad demuestra= que cuando se presenta de manera crónica, puede durar meses con presentación de síntomas progresivos que llevan al diagnóstico o devienen en una afección aguda. La contractilidad ventricular reducida, en combinación con déficit diastólico, es una muestra convincente de insuficiencia valvular, que inicio puede ser leve, pero puede evolucionar a ser verdad con criterio para reemplazo.

El soplo en los pacientes = con IA es de tipo diastólico, silbante, decrescendo, de alta frecuencia. Con el ejercicio físico se incrementa el soplo y se reduce con el reposo. En los c= asos leves, el soplo es protodiastólico y, cuando la IA se vuelve grave, el soplo pasa a ser holodiastólico Vega, et al. (2018).

En este aspecto coincide c= on el estudio de Salazar, Gabriel y Gelvez de 2018, el paciente de interés presentó un soplo protosistólico de mínima intensidad. En este caso se demuestra que cuando hay criterio de severidad, aumenta la sobrecarga de volumen en un ventrículo izquierdo, que como resultado evidencia un ascenso= de la presión capilar pulmonar, generando caída de la presión de perfusión del corazón, de ahí que se dé la astenia en sus distintos estadíos y el descenso por 10 minutos que lo llevó a la segunda recaída.

Al presente, la información sobre la incidencia y el pronóstico de la insuficiencia aórtica no es concluyente pues depende del estadío de la enfermedad y de las particularid= ades de cada caso. Lo cierto es que, los signos y sintomatología causados por la= IA severa, constituyen una manera certera de predecir la evolución clínica, de= ahí que, inclusive las manifestaciones más leves sean reconocidas como criterio= de cuidado Agra B, et al. (2018).

Un estudio donde se incluy= eron 246 pacientes con la patología en sus formas moderada a severa, presentando síntomas diferentes al ingreso, la tasa de eventos adversos fue de 8,3% en = 365 días. En cambio, otro artículo científico donde se evaluó a 113 usuarios asintomáticos solo tuvo un 2,5% de eventos adversos por ańo. En estos casos= los indicadores de supervivencia fueron la edad, gravedad de las manifestaciones clínicas, enfermedades concomitantes, y la relación de extensión de fin de sístole ventricular izquierda Crespo M, et al. (2020).

Sin embargo, la pesquisa realizada por Mendiz O, et al. (2020). refiere en contraposición que, en cu= anto a pacientes de riesgo intermedio o bajo, la intervención transcateter posee similar mortalidad que la cirugía tradicional, pero sí resulta menor la incidencia de sangrado e insuficiencia renal postoperatoria. Por otra parte, afirma que como consecuencia existe una mayor incidencia de complicaciones vasculares.

En comparación con estos estudios, el caso de interés, a pesar de tener un criterio de IA severa y factores de riesgo relacionados con la edad y enfermedades concomitantes, la cirugía fue exitosa y no se presentaron complicaciones en el postquirúrgico. Con el reemplazo valvular se logró alargar la esperanza y calidad de vida d= el paciente.

Lo anterior se ratifica en= la investigación de McConkey, et al (2018). quienes afirman que el vaticinio d= e la patología se asocia a las manifestaciones y el curso evolutivo de la IA. Por una parte, los asintomáticos tienen un pronóstico positivo, al no ser que progresen de forma aguda, y por otra los casos más severos suelen someterse= a un reemplazo valvular aórtico rápido con resultados buenos a largo plazo. <= o:p>

Tratamiento médico

De acuerdo con la bibliogr= afía consultada, existen tres maneras de abordar la insuficiencia valvular aórti= ca desde el punto de vista médico: farmacológicamente, con seguimiento continu= o y la cirugía electiva. Se ha comprobado que algunos medicamentos disminuyen la poscarga y c= on ello las dificultades del final de la etapa sistólica del VI, provocando una menor regurgitación Álvarez et al. (2020). En este tema se han llevado a ca= bo varias pesquisas prospectivas, empleando nifedipino, enalapril e hidralazin= a, y la mayoría coinciden en beneficios comprobados en los pacientes. Uno de los análisis mencionados pesquisó a 143 individuos asintomáticos con IA severa, dividieron la muestra en dos grupos, el primero recibía nifedipino de acción prolongada y el otro digital, de los últimos, 34 ± 6 % requirieron cirugía = de reemplazo valvular durante el período de seguimiento de 6 ańos Bugán, et al= . (2017).

Así lo confirma en un estu= dio realizado en Ecuador, Clavijo, et al. (2021). Donde los autores refieren que las técnicas quirúrgicas aplicadas para corregir la afectación valvular más extendidas concuerdan con el reemplazo valvular. Coincidentemente, constitu= yó la vía de resolución para el caso revisado en esta investigación.

El seguimiento sistemático, resulta otra forma de tratar la enfermedad en criterio de algunos autores, = dado que el desenvolvimiento natural del padecimiento puede involucrar ańos de evolución en los que cursa asintomáticamente. Algunos pacientes llegan a manifestar disfunción ventricular izquierda aún sin tener síntomas, algo qu= e se vuelve irreversible con el tiempo Avanzas, et al. (2022). Por tanto, es esencial el control clínico y ecocardiográfico para que el personal sanitar= io pueda elegir el momento idóneo para el tratamiento quirúrgico, que según el Colegio Americano de Cardiología se basa en tres criterios resumidos en la tabla 1.

Tabla 1.

Indicaciones p= ara el cambio de la válvula aórtica en insuficiencia aórtica severa según el Colegio Americano de Cardiología.

Rec= omendación clase I

Rec= omendación clase IIa

Rec= omendación clase IIb

Rec= omendación clase III

-. Insuficiencia aórtica (IA) sintomática con función del VI normal (FE> 50%).

-. IA asintomática con disfunción ventricular moderada a severa (FE 25-49%).

-. IA severa en pacientes que van a ser llevados= a otra cirugía cardíaca.

Pacientes asintomáticos con función del VI norma= l y dilatación severa (DD > 75 mm o DS > 55 mm).

— Pacientes con IA severa y disfunción del VI se= vera (FE< 25 %). — Pacientes asintomáticos con FE normal (> 50%) y dilatación progresiva del VI (DD 70-75mm, DS 50-55mm).<= /p>

— Pacientes asintomáticos con IA severa y función del VI normal (FE> 50%) cuando el grado de dilatación del VI no es sev= ero (DD< 70 mm, DS < 50 mm).

Fuente: Guía ESC/EACTS 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías= .

Según una investigación realizada en Espańa Mingo S, et al. (2010). la IA se considera la indicación más frecuente de reemplazo de válvula en la cardiología, como secuela común= de enfermedades aórticas seniles o degenerativas. La mortalidad de esta interv= ención fluctúa en dependencia de las características del paciente. A nivel mundial= las guías europeas, la mortalidad quirúrgica del reemplazo valvular aórtico está entre el 2,7–3,7%.

En concordancia con este referente bibliográfico, nuestro paciente cumplió con el criterio para sustitución valvular, siendo esta una de las resoluciones más frecuentes a = la patología. A pesar de las edad y comorbilidades del caso los resultados fue= ron positivos y la estancia hospitalaria muy corta.

En los que concierne a Ecuador, investigadores efectuaron un análisis de historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el período 2010-2018, el cual arrojó qu= e 55 pacientes con recambio valvular aórtico tradicional y 45 pacientes a través= del método TAVI. El estudio reveló que quienes se sometieron a reemplazo valvul= ar tradicional mostraron complicaciones tales como endocarditis (13%), eventos trombóticos, falla de la válvula y accidentes cerebro vasculares. En cambio, las consecuencias para los pacientes de TAVI, fueron fallo de la vía de acc= eso vascular (15%), y uso marcapasos permanentes (5%); solo el 2% presentó persistencia de IA, siendo estos pacientes beneficiados en su calidad de vi= da, y menor estancia hospitalaria Andrade A, et al. (2020).

A pesar de los resultados descritos por estos autores, en el presente caso, con cirugía TAVI, el acce= so valvular se dio sin inconvenientes y no hubo necesidad de uso de marcapasos, y hasta= el momento del cierre de la investigación no hubo una persistencia de la IA, sí corrobora la tesis descrita de que se reduce el tiempo de hospitalización y= las complicaciones.

Lo anterior corrobora también la mejora = en los índices de sobrevida mencionada por Castańeda (2019), donde afirma que las modificaciones en las características de las prótesis valvulares han presupuesto un incremento en las curvas de sobrevida/supervivencia de los pacientes, con una notable reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad posteriores al acto quirúrgico. La Core Valve utilizada en el caso de inter= és, pertenece a las modernas tendencias en este aspecto.

Por su parte otros autores= Maluenda G, et al. (2015). Afirman en los resultados de su investigación que a pesar= de que el costo de realizar RVAP en pacientes de muy elevado riesgo quirúrgico, en un centro de salud pública, es superior que el uso de una estrategia conservadora, con una diferencia incremental de ≈26,500 dólares por 1 ańo/vida ganado, el reemplazo se relacionó directamente con un beneficio de sobrevida de al menos un ańo basado en seguimiento existente. =

Los cuidados de enfermería= en IA van dirigidos principalmente a la valoración y cuidados postquirúrgicos = del paciente, para determinar sus limitaciones y capacidades, además de ofrecer= una atención integral, que abarca lo físico, emocional y familiar. Teniendo en cuenta la teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía internacional NANDA-NOC-NIC, se lleva a cabo un Proceso de Atención de Enfermería con el objetico de establecer los riesgos y complicaciones que p= uede acarrear la enfermedad y el tratamiento en el paciente, así como trazar objetivos terapéuticos y efectuar las actividades de enfermería necesarias = dado cada caso. Un plan de cuidados específico y fundamentado garantiza la unificación de las acciones para mejorar la evolución de los pacientes con = esta patología Belloc L, et al. (2021).

En el presente caso, se confirma la necesidad del análisis integral del paciente expuesto en la literatura, la mayoría de los datos obtenido vinieron de los familiares más allegados al paciente, como exponen la investigadora Belloc 2019, quién pon= dera que la atención integral, que incluye la entrevista exhaustiva incluye a los familiares para abordar la enfermedad desde una visión multidisciplinaria.<= o:p>

En el caso de interés, el paciente presentó una regurgitación aórtica severa sintomática de unos tres meses de evolución registrada, con criterio de intervención quirúrgica inmediata, corroborando los presupuestos planteados por gran parte de los autores en este tipo de padecimiento, y sus características. Un evidente se= sgo del presente estudio es que los archivos contenidos en la historia clínica = no incluyeron las notas de enfermería, por lo cual no se pudo hacer una comparación de los protocolos enfermeros en relación con otros casos, ni te= ner una noción precisa del importante rol de enfermería en la recuperación y tratamiento de personas con IA, pre y postquirúrgicos. De igual forma, un análisis integral del proceso se atención de enfermería podría aportar nuev= as líneas de acción en los cuidados en insuficiencia aórtica, personalizados de acuerdo con las condiciones propias de cada individuo, dada la poca informa= ción sobre tema en este aspecto.

Conclusiones

· Después de hacer una revisión exhaustiva de estudios sobre la insuficiencia aórtica= es posible establecer que no hay una fórmula escrita que sea lo suficientemente exacta para determinar su severidad, por lo cual es necesario aplicar una visión integradora en el abordaje. La etiología más usual de la patología e= s la endocarditis infecciosa, aunque también puede ser provocada por agravamient= o de otras enfermedades de base o surgir paulatinamente como sucedió en el caso = de interés.

· En los métodos diagnósticos la ecocardiografía desempeńa un rol fundamental pa= ra observar el dańo en la válvula, la raíz aórtica y las características del f= lujo sanguíneo para diagnosticar a cada paciente. sí como de la raíz aórtica y la aorta ascendente.

· Por la parte intervencionista, el reemplazo valvular aórtico transcateter, utilizado también en el caso de interés, emerge como alternativa eficaz en personas con alto riesgo quirúrgico, disminuyendo el trauma y la estancia hospitalaria. Programar un seguimiento sistemático y controles ecocardiográficos, devienen importantísimos en el diagnóstico y manejo de la afección cardíaca. Los hallazgos del presente estudio aportan información oportuna y contrastada sobre la tolerancia hemodinámica del paciente con IA, así como el tratamiento y curso evolutivo de la enfermedad a través del análisis de criterios actualizados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflicto de intereses en relación con el artículo presentado.

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