Estenosis e insuficiencia tricúsp= ide=

= Tricuspid stenosis and tricuspid regurgitation

= ¹	Pamela Lourdes Vera García	https://orcid.org/0009-0000-5296-5777
	Universidad Católi= ca de Cuenca, Cuenca, Cuenca, Ecuador. = pamela.vera.76@est.ucacu= e.edu.ec
= ²	Johanna Priscila Ávila Vinueza<= /span>	https://orcid.org/= 0000-0003-2264-6876
	Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador. = = johanna.avila@ucacue.edu.ec
= ³	Ignacia Margarita Romero Galabay	https://orcid.org/0000-0001-9678-162X
	Universidad Católi= ca de Cuenca, Cuenca, Ecuador. iromerog@ucacue.edu.ec

=	Artículo de Investigación Científica y Tecnológica Enviado: 12/08/2023 Revisado: 27/09/2023 Aceptado: 03/10/2023 Publicado:27/11/2023 DOI: https://doi.org= /10.33262/ap.v5i4.1.443
<= span lang=3DEN-US style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Time= s New Roman",serif; mso-fareast-font-family:Calibri;color:blue;mso-ansi-language:EN-US'>=
Cítese:		Vera García, P. L., Ávila Vinueza, J. P., & Romero Galabay, I. M. (2023). Estenosis e insuficiencia tricúspide. AlfaPublicaciones, 5(4.1), 118–137.= https://doi.org/10.33262/= ap.v5i4.1.443
		ALFA PUBLICACIONES, es una revista multidisciplinar, trimestral, que se public= ará en soporte electrónico tiene como misión contribuir a la &nbs= p; formación de profesionales competentes con visión humanística y crítica q= ue sean capaces de exponer sus resultados investigativos y científicos en la misma medida que se promueva mediante su intervención cambios positivos e= n la sociedad. https://alfapublicaciones.= com La revista es editada por la Editorial Ciencia Digital (Editorial de prestigio registrada en la Cámara Ecuatoria= na de Libro con No de Afiliación 663) www.celibro.org.ec<= /a>
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Palabras claves: Insuficiencia = de la válvula tricúspide; estenosis de la válvula tricúspide; fisiopatología; prevención; control; diagnóstico		Resumen Introducción: E<= /span>l corazón forma parte del sistema cardiovascular y posee cuatro válvulas; la tricúspide, la pulmonar, la mit= ral y la aórtica. Las condiciones q= ue afectan a la fisiología de la válvula tricúspide son originadas por patologías genéticas o adquiridas y se clasifican en estenosis e insuficiencia tricúspide, los grupos más vulnerables son las mujeres, adu= ltos mayores y personas que tengan comorbilidades de cardiopatía izquierda, los síntomas más comunes son: hepatoesplenomegalia, ascitis, astenia, disnea y edema. Objetivo: Determina= r el manejo de Insuficiencia tricúspide en un caso clínico para presentar aspe= ctos nuevos e instructivos de la enfermedad. Metodología: La dirección metodológica utilizada en este estudio es de revisión y análisis de caso clínico. = Resultados: Una persona de sexo femenino de 74 ańos diagnosticada de cardiopat= ía congénita y valvular no dilatada con función sistólica conservada, FEVI 6= 7% tratada con cierre quirúrgico de comunicación interauricular e insuficien= cia tricúspide severa sintomática con fibrilación auricular, el objetivo de e= ste estudio es determinar el manejo de la insuficiencia tricúspide y presentar aspectos nuevos o instructivos de la enfermedad con sus respectivos antecedentes, historia clínica, examen físico, tratamiento quirúrgico, pl= an de atención de enfermería y evolución con la finalidad de ampliar los conocimientos del personal de salud, comunidad científica y público gener= al. Conclusión: La ET es una condición valvular de poco impacto en la población general, a diferencia de la IT que el porcentaje de prevalencia= es más alto, por lo regular, comparten de manera similar el cuadro clínico, = el diagnóstico y el tratamiento. Área de estudio general: medicina. <= b>Área de estudio específica: cardiología. Tipo de estudio: Casos clínicos.
Keywords: <= /o:p> Tricuspid valve insufficien= cy; tricuspid valve stenosis; pathophysiology; prevention; management; diagno= sis	Abstract Introduction: The heart is part of the cardiovascular system = and has four valves; the tricuspid, pulmonary, mitral and aortic valves. The conditions that affect the physiology of the tricuspid valve are originat= ed by genetic or acquired pathologies and are classified in stenosis and tricuspid insufficiency, the most vulnerable groups are women, older adul= ts and people with comorbidities of left heart disease, the most common symp= toms are: hepatosplenomegaly, ascites, asthenia, dyspnea and edema. Objecti= ve: To determine the management of tricuspid insufficiency in a clinical case= in order to present new and instructive aspects of the disease. Methodolo= gy: The methodological direction used in this study is clinical case review a= nd analysis. Results: A 74-year-old female diagnosed with non-dilated congenital and valvular h= eart disease with preserved systolic function, LVEF 67% treated with surgical closure of atrial septal defect and symptomatic severe tricuspid regurgitation with atrial fibrillation, the aim of this study is to deter= mine the management of tricuspid regurgitation and to present new or instructi= ve aspects of the disease with its respective history, clinical history, physical examination, surgical treatment, nursing care plan and evolution= in order to broaden the knowledge of health personnel, the scientific commun= ity and the general public. Conclusion: ET is a valvular condition with little impact on the general population, unlike TI, which has a higher prevalence rate, and usually shares a similar clinical picture, diagnosis= and treatment. General area of study: <= /span>medicine. Specific area of study: cardiology. Type of study: clinical cases.

Introducción

Las valvulopatías cardíacas (VC) se están convirtiendo en una epidemia emergent= e en el ámbito cardiovascular, afectando a millones de personas a nivel mundial y ejerciendo una presión significativa en los sistemas de salud. A medida que= la población envejece, se espera que la incidencia y prevalencia de las VC continúen y aumenten en las próximas décadas (Messika-Zeitoun, et al, 2023)=

En el pasado, las enfermedades vinculadas al lado derecho del corazón no han recibido la misma atención por parte de los médicos en comparación con las afecciones en el lado izquierdo, esto se debe a la complejidad de estas patologías y a factores como la presión arterial pulmonar, cambios en la circulación sanguínea, problemas en el ritmo cardíaco y otros padecimientos, estas situaciones a menudo han generado confusión entre los profesionales d= e la salud acerca de cuándo es el momento adecuado para intervenir (Vratika Agar= wal, 2023)

El corazón forma parte del sistema cardiovascular, es un órgano encargado de distribuir sangre por todo el organismo y se compone del esqueleto fibroso, el tejido muscular cardíaco y= el sistema que conduce los impulsos eléctricos (Arackal Aracal, 2023), además, posee cuatro válvulas; la tricúspide, la pulmonar, la mitral y la aórtica l= as cuales, son un componente importante porque impiden el flujo inverso en las cuatro cámaras y sostienen los gradientes de presión requeridos para la circulación sanguínea vital (John Sukumar Aluru, 2022).

Históricamente, el conocimiento anatómico sobre la VT se ha obtenido principalmente a travé= s de autopsias y cirugías de corazón abierto. Sin embargo, con el avance de la tecnología de ultrasonido, la ecocardiografía 2D/3D se ha establecido como = el método predominante para examinar la anatomía de la VT por su fácil accesib= ilidad y a su habilidad para ofrecer una evaluación funcional simultánea, a pesar = de eso cuando la calidad de las imágenes ecocardiográficas no es óptima, se utiliza la resonancia magnética como estrategia secundaria (Nicola Buzzatti, 2018).

La VT es una estructura cardíaca compleja compuesta por tres valvas; anterior, septal y posterior, además de cuerdas tendinosas, músculos papilares y un anillo fibroso, su objetivo es regular el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho durante la contracción cardiaca y es la= más grande entre las cuatro válvulas cardíacas, normalmente su apertura oscila entre 7 y 9 cm˛, debido a su considerable tamańo y a las bajas diferencias = de presión entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, las velocidades diastólicas máximas a través de esta válvula suelen ser menores a 1 m/s, con gradientes medios de menor a 2 mmhg (Olivier Huttin, 2016) (Abdellaziz Dahou, 2019).

La IT o regurgitación tricúspide (RT) es una afección en la que la válvula tricúspide no se cierra adecuadamente, lo= que resulta en el retroceso de sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurí= cula derecha durante la contracción, provocando= una sobrecarga de volumen y una reducción en la capacidad de bombeo del corazón, conocida como insuficiencia cardíaca derecha generando en el pacie= nte dificultad para respirar, fatiga, edema en miembros inferiores, ascitis, insuficiencia hepática y renal debido a la congestión, sin embargo, la identificación de las manifestaciones clínicas es compleja, pue= sto que los pacientes manifiestan síntomas cuando la patología está en una etapa avanzada y el grado de letalidad de la IT = se define mediante el agrandamiento anular y la longitud de coaptación residua= l de las valvas (Colin Barker, 2023).

La IT es considerada como la patol= ogía cardíaca valvular más frecuente, que perjudica del 65% a 85% de la població= n, en Estados Unidos y Europa las cifras de IT de moderada a grave oscilan ent= re 1,6 y 3,0 millones de personas, lo que significa que, uno de cada 25 ciudad= anos mayor de 75 ańos padece de esta enfermedad cardíaca 9. (Condello F, 2021). = Los análisis estadísticos mencionan que el grupo predominante en padecer IT son= las mujeres (Zorana Mrsic, 2018) y se la relaciona con un aumento en la morbili= dad en pacientes con múltiples condiciones médicas como; insuficiencia cardíaca, enfermedad de la válvula mitral, enfermedad renal y fibrilación auricular (= Nelson Wang, 2023). En un estudio realizado en el Hospital Beu= mont de la ciudad de New York, presentaron resultados que mostraron a 107.936 pacientes operados de válvula mitral, de los cuales el 18.01% presentaban defectos en la VT y se constató que, esta patología es más frecuente en: mujeres, adultos mayores y pacientes con comorbilidades en los órganos como= el corazón, pulmón y rińón. (Maurice Enríquez Sarano, 2019).

La IT se divide en primaria, secundaria y aislada, dicha clasificación se determina = en que la IT primaria es el resultado a condiciones que ocurren dentro del apa= rato valvular y son de etiología congénita o adquirida y entre las principales causas se encuentra la degeneración mixomatosa, síndrome carcinoide, endocarditis, fibrosis endomiocárdica, hipoplasia, anomalías que resultan d= esde la embriogénesis, por ejemplo: la patología de Ebstein y las técnicas invas= ivas como: la biopsia endomiocárdica, y la utilización de marcapasos (Luis Asmar= ats 1, 2019). El método de preferencia es la ecocardiografía tridimensional (3D) porque permite analizar la morfología y anatomía de IT primaria (Cristiane = Carvalho Singulane, 2022).

La IT secundaria o regurgitación tricúspide funcional (RTF) es la alteración valvular más frecuente que se observa en la práctica clínica y es originada por la dilatación del anillo tricúspide (AT) y anclaje de las valvas, comúnmente resultado de una cardio= patía izquierda vinculada principalmente a la hipertensión pulmonar (Ryan P Lau, 2019). A lo largo de la historia se ha fijado a la dilatación del ventrículo derecho como el principal impulsor de esta afección, sin embargo, la remodelación de la aurícula derecha se la ha constituido en diversos estudi= os como un mecanismo adicional, diferente de la dilatación del ventrículo dere= cho esto ha ocasionado que la RTF se distinga en: RTF ventricular (RTFV) y RTF auricular (RTFA) (Marisa Cevasco, 2017).

La RTFA fue observada por primera vez en 2002 y se atribuye al agrandamiento d= e la aurícula derecha del corazón y al incremento del diámetro en el área anular, como resultado a esto, las valvas de la VT se separan, y reducen la altura = de la zona de coaptación, según los modelos in vitro han demostrado que se pue= de tolerar un aumento del 40% en la expansión del anillo de la VT, pero una vez que se alcanza este límite, la capacidad de coaptación se agota y se desarr= olla regurgitación. Asimismo, en un estudio ecocardiográfico de 300 sujetos encontraron que, en aquellos que padecían fibrilación auricular solitaria durante varios ańos, el porcentaje de tener RTFA aumentaba (Ryan P., 2019).= Por otra parte, en un estudio realizado en 13 centros hospitalarios franceses identificaron que existe una correlación estadística entre el volumen index= ado de la aurícula derecha y el área de anclaje para medir el grado de insuficiencia tricúspide y cuando el tamańo del anillo tricúspideo alcanza = los 50 mm o más, la probabilidad de experimentar insuficiencia tricúspide severa supera el 70% (Yukio Abe, 2018).

En cambio, la RTFV está originada por = la remodelación del ventrículo derecho, incluida dilatación y/o disfunción de la cámara, acompańada de dilatación anular significativa de la VT y anclaje de las valvas, se informa que los pacientes con AFTR tienen una supervivencia significativamente mejor en comparación c= on los pacientes con RTFA (Anne Guérin, 2021).

En 1965, Jerome Kay y en 1972, Norberto Devega, fueron pioneros al introducir = las primeras metodologías para abordar el tratamiento de la RTF. La técnica de = Kay implicaba la obliteración de la valva tricúspide posterior mediante la aplicación de varias suturas a lo largo del segmento posterior del anillo d= e la VT. En cambio, el enfoque de Vega consiste en realizar una plicatura anular, utilizando dos suturas semicirculares en forma de bolsa de tabaco alrededor= del anillo de la VT. A pesar de que ambas metodologías resultaron eficaces, estudios publicados mencionan que la anuloplastia en anillo desarrollado por Alain Carpentier era considerablemente superior a estas técnicas dado que ofrece mejores resultados a largo plazo en IT grave (Xavier Galloo, 2023). Además, realizar una cirugía aislad= a de la válvula tricúspide para tratar la insuficiencia tricúspide funcional es = un procedimiento poco común, principalmente debido al elevado riesgo quirúrgico asociado, que se relaciona principalmente con la presencia de condiciones médicas graves y la edad avanzada (Vakhtang Tchantchaleishvili, 2017).

Aunque durante ańos, se ha considerado únicamente la existencia de la IT primaria = y la IT funcional pero actualmente se ha descrito en la literatura la IT aislada= , la cual es un tipo de RT que se origina independientemente de la presencia de hipertensión pulmonar o comorbilidades de lado izquierdo. Las característic= as de los pacientes que padecen IT aislada están direccionadas en la edad avanzada, una menor predisposición a padecer enfermedades de las arterias coronarias, y una mayor tasa de hipertensi= ón arterial y, en particular, fibrilación auricular (Edgard A Prihadi, 2019). =

Para lograr un diagnóstico eficaz es sustancial realizar un examen físico cautel= oso y utilizar herramientas eficaces. La ecocardiografía es considerada como el método de elección dado que permite medir el grado de IT y evaluar parámetr= os relacionados con la morfología de la válvula (Muhammed Gerçek, 2021) con el= fin de obtener un examen completo, se deberá observar el funcionamiento de las cámaras del lado derecho del corazón, el diámetro del anillo e identificar = las razones de la falta de coaptación de las valvas tricúspide, valorar estos f= actores no es sencillo, sin embargo, la ecocardiografía tridimensional en tiempo re= al y la resonancia magnética son herramientas complementarias que han ayudado al pronto diagnóstico especialmente en pacientes que están en ayunas y anestesiados.

Con base en la historia, se ha demostrado que la fisiología y el método quirúrg= ico de la válvula tricúspide ha estado en menos vigilancia que las otras válvul= as cardiacas (Manuel J Antunes= 1, 2017) y se menciona que el único tratamiento aceptado para la IT actualmente es el remplazo o reparación de la VT (Ahmed El Eshmawi, 2018).<= /p>

Las opciones de intervenciones actualmente son las de índole quirúrgica tanto el remplazo o la recuperación de la válvula tricúspide y la comisurotomía con terapia transcatéter (Sohum S Kapadia, 2021).

El tratamiento quirúrgico es basado en reparar la válvula en secciones, por ejemplo, para la restauración en las valvas se ejecuta la resección triangu= lar, en los músculos papilares la técnica de deslizamiento y sobre el anillo se realiza la anuloplastia con sutura (Pranav Loyalka, 2017). Sin embargo, de acuerdo con las estadísticas, en Estados Unidos se evidencia un alto crecimiento de defunciones en pacientes que han accedido a la cirugía tricúspide, la cual se ha relacionado con factores extrínsecos como: complicaciones a nivel del ventrículo derecho, enfermedades que afectan los vasos sanguíneos y múltiples morbilidades asociadas (Dinaldo C Oliveira, 20= 19).

Por otra parte, las estadísticas mencionan a la estenosis tricúspide (ET) como = una condición valvular rara y afecta a <1% de los pacientes en países desarrollados y con una tasa de impacto del 3% a nivel mundial (18.1) se origina por un estrechamiento en la VT dando lugar, a un incremento de la p= resión entre la aurícula y el ventrículo derecho, congestión sistémica y déficit e= n el gasto cardíaco del ventrículo derecho (Heemoon Lee, 202= 3). La presencia aislada de la ET es poco común, ya que suele estar asociada a otras anormal= idades en las válvulas cardíacas. Por lo regular, se observa junto con problemas en la válvula mitral, especialmente= en pacientes que tienen cardiopatía reumática con una prevalencia del 90% de l= os casos, mientras que el 10% restante son por defectos congénitos, síndrome carcinoide, tumores, enfermedad de Whipple, endocarditis infecciosa, complicaciones con los cables de dispositivos cardíacos y prótesis de esten= osis previas (Reshma Golamari, 2023)

La fisiopatología de la ET presenta similitudes con la Estenosis mitral, caracterizándose en la que las cuerdas se acortan con fusión y engrosamient= o de las valvas y en la fase avanzada en el curso de la patología se crean los depósitos calcificados en la VT (David Messika-Zeitoun, 2020). Los signos característicos de la ET en la presión venosa yugular se obse= rva una onda A prominente y una onda V pequeńa con un descenso gradual en Y, en= la auscultación se evidencia un murmullo durante la fase diastólica del ciclo cardiaco con patrón de medio a bajo, este sonido ocurre luego del chasquido asociado con la apertura de la VT y es más notable en la región inferior izquierdo del borde esternal y posee más acentuación durante la inspiración. Además, se puede evidenciar: disnea de esfuerzo, fatiga, edema de las piern= as, ascitis anasarca, hepatopatía y observar el signo de Kussmaul. Para obtener una evaluación integral de la ET se mencion= an que los exámenes complementarios más eficientes son: radiografía de tórax, análisis bioquímico, electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico. Actualmente, el tratamiento médico se direcciona a la administración de diuréticos de ASA debido a que pueden resultar beneficiosos en la reducción= de la congestión sistémica y hepática en pacientes que presenten ET grave o con sintomatología marcada, Sin embargo, es importante ejercer precaución al utilizar este grupo de fármacos, dado que podrían reducir la precarga en pacientes con un bajo gasto cardiaco (Saran N, 2020)

Es fundamental analizar en profundidad sobre las alternativas de tratamiento, = ya que existen contraindicaciones para llevar a cabo procedimientos en la VT, = en este grupo incluyen pacientes que no pueden tolerar la anticoagulación sistémica o que presentan trastornos hemorrágicos con coagulopatía y las personas que presenten trombos en la aurícula derecha, la vena femoral yugu= lar, o las venas cava superior e inferior no son consideradas aptas, puesto que = su presencia aumenta el riesgo de complicaciones durante la cirugía (Mike Saji, 2021). (Lau Ryan P, et al. 2019) menciona = que cuando la ET es originada por endocarditis infecciosa, tumor o trombo, el procedimiento de comisurotomía con balón está contraindicado porque aumenta= el riesgo de embolia.

Para pacientes con alto riesgo quirúrgico o que son inoperables se recomienda la valvuloplastia percutánea mediante impl= ante transcatéter en la VT (PTTBV) y representa una modalidad de tratamiento aceptada en casos de estenosis grave. A pesar de esta alternativa percutáne= a, es crucial destacar que la preferencia terapéutica sigue siendo el reemplaz= o o reparación quirúrgica de la VT.

El enfoque de este estudio aparece frente a la necesidad de determinar el manejo de la estenosis e insuficiencia tricúspide para presentar aspectos nuevos o instructivos de e= stas condiciones valvulares, lo cual ayudará a la población general, comunidad científica y profesionales sanitarios, quienes contaran con información actualizada y con soporte científico sobre sintomatología, diagnóstico, factores de riesgo y tratamiento.

Metodología

El presente artículo presenta el reporte de un caso clínico con una revisión bibliográfica de tipo descriptivo, retrospect= ivo en la descripción de la enfermedad bloqueo nodal sinoauricular. Para la recopilación de información del caso se realizó la verificación y análisis = de la historia clínica. En relación con la redacción se utilizó para referenci= ar el estilo APA; para la descripción de la patología, se aplicó la estructura: definición de la patología, fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico= , pronóstico, signos y síntomas, consecuencias, plan de atención de enfermería y tratamie= nto médico. Para la descripción de la patología se trabajó mediante la recopila= ción de artículos extraídos de bases de datos reconocidas como: Scopus, ProQuest, Pubmed, web of science, lilacs, etc.

Se efectuó una sistematización de la informac= ión del caso clínico, los datos se obtuvieron de acuerdo a la historia clínica = del paciente (base secundaria) describiendo: motivo de consulta, enfermedad act= ual del paciente al ingreso, impresión diagnóstica (IDX), antecedentes personal= es, antecedentes familiares, medicamentos de uso habitual del paciente, examen físico, laboratorios iniciales tomados al paciente, plan de manejo terapéut= ico, exámenes complementarios, desenlace (mejoría, falta de respuesta, o muerte)= .

En la última parte se hizo una discusión y síntesis de conocimiento las particularidades que inciden de forma holístic= a en el desenlace del paciente, finalmente se compararon los datos obtenidos con= los de otras investigaciones para poder estructurar el artículo de caso clínico= .

Resultados<= /p>

Paciente femenina de 74 ańos, con antecedentes de cardiopatía congénita y valvular no dilatada, con función sistólica conserv= ada, FEVI 67% tratada con cierre de comunicación interauricular hace 16 ańos sin complicaciones, acude a la institución de salud en el mes de septiembre para evaluación cardiovascular, ya que presenta dificultad para respirar. La evaluación cardiovascular realizada por el médico cardiológico se evidencia= que la paciente refiere disnea a moderados esfuerzos y mediante el examen físic= o se logra interpretar que la paciente presenta presión arterial de miembro supe= rior derecho 110/70 mmhg y del miembro superior izquierdo 100/60 mmhg, frecuencia cardiaca de 54 latidos por minuto, respiración de 19 por minuto y saturació= n de oxígeno de 95%. Paciente estable en condiciones generales, afebril, eupneic= a, tolerando vía oral y o2 al ambiente. En la valoración de la cabeza se evide= ncia de aspecto normocéfala, cuello móvil, venas yugulares no ingurgitadas, TO a= 3 cm del ángulo de Louis, pulsos carotideos simétricos de buena amplitud sin soplos. El tórax está simétrico de configuración normal y normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares sin agregados, áp= ex cardiaco no visible, palpable en 5° espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular izquierda, ruidos cardiacos arrítmicos taquicárdicos de buen tono, rl único sístole silente, r2 único diástole silente. Por otra parte, = el abdomen es plano, simétrico, blando, no doloroso a la palpación superficial= ni profunda, ruidos hidroaéreos presentes de frecuencia normal y sin visceromegalias. Por último, las extremidades están simetrías, eutrófica, s= in edema, con varices grado I, pulsos arteriales conservados en amplitud y for= ma y sistema neurológico conservado.

Por los hallazgos encontrados se realiza electrocardiograma observando ritmo sinusal /FC 60 lpm / PR160 ms /QRS 120 = ms / QT 360 ms / Eje del QRS +60¨ dando como lectura a un trastorno de la conduc= ción tipo bloqueo de la rama derecha del Haz de His. Además, se realiza ecocardiograma evidenciando: insuficiencia valvular tricúspide severa y dilatación moderada de cavidades derechas, función sistólica biventricular conservada, FEVI 68% por lo cual se establece como diagnóstico que el pacie= nte padece de cardiopatía congénita y valvular no dilatada con función sistólica conservada, FEVI 67% tratada con cierre quirúrgico de comunicación interauricular e insuficiencia tricúspide severa sintomática con fibrilación auricular. Se inicia con tratamiento médico a base de: Apixaban-Mantixa 1 tableta de 2.5 mg a las 8:00 am y 08:00pm, aldactone ˝ tableta de 25 mg, bi= soprolol 1 tableta de 5 mg, digoxina Ľ tableta de 0.25mg de lunes a viernes, furosem= ida tomar ˝ tableta y se indica reemplazo valvular tricúspideo, por los resulta= dos presentados se hospitaliza a la paciente y presenta mejoría con tratamiento. Sin embargo, luego del alta hospitalaria en los meses posteriores ingresa nuevamente a hospitalización dado que muestra descompensación con signos de disnea marcada, astenia y anorexia, por lo que ingresa a consulta con cardiología en el mes de noviembre.

El 9 de noviembre del 2022 se realiza ingreso a hospitalización, mediante la recolección de información directa se obtienen= los siguientes datos: paciente femenina de 74 ańos, raza mestiza, practicante d= e la religión católica, divorciada y con secundaria incompleta. En los anteceden= tes clínicos presenta osteoporosis hace 18 ańos en tratamiento con densibone d, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular en tratamiento con furosemid= a 40 mg cada día, mantixa 2.5 mg vía oral en toma de 2 veces al día, concor 5 mg= vía oral cada día, aldactona 1 tab y digoxina Ľ tableta cada día. Además, posee glaucoma en tratamiento con glucotensil 1 gota en cada ojo cada día y colon irritable. En los antecedentes quirúrgicos se detalla el cierre de comunica= ción interauricular hace 15 ańos y colecistectomía abierta hace 25 ańos. Asimism= o, en los antecedentes gineco-obstétricos su menopausia fue a los 50 ańos y ha tenido 3 partos y 3 abortos, es alérgica a la estreptomicina. Los hábitos alimenticios en alimentación son 3 veces al día, realiza deposición 1 vez c= ada 3 días con ayuda de laxante, y su micción es de 5 a 6 veces al día y niega consumos de ilícitos y hábitos tabáquicos. En los antecedentes patológicos familiares, el papá y el hermano padecen de cáncer de piel y su madre de cá= ncer de páncreas.

Mediante el examen físico se recolecta la siguie= nte información; la paciente permanece tranquila, orientada, consciente, colaboradora, afebril y eupneica, Mediante la medición de sus signos vitale= s, refleja presión arterial de 110/60 mmhg de frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto y saturació= n de oxígeno de 90% (aire ambiente) temperatura corporal 36,5 y peso de 51 kg. El estado neurológico esta conversado con resultado de escala de Glasgow de 15= /15, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, se valora cabeza normocéfala escle= ras anictéricas, conjuntivas rosadas, mucosas orales semihúmedas, lengua no saburral, orofaringe no congestiva. A nivel del cuello; no hay presencia de adenopatías, venas yugulares no ingurgitadas y se observan pulsos carotideos aumentados. Por otra parte, el tórax es; simétrico, de configuración normal, movilidad y expansibilidad preservadas.

El corazón se valora arrítmico y taquicárdico, en los pulmones se examina murmullo vesicular conservado bilateralmente y no se evidencia ruidos sobreańadidos. De igual manera, el abdomen se muestra simétrico, blando, doloroso a la palpación profunda a nivel de mesogastrio, ruidos hidroaéreos presentes de frecuencia normal y sin visceromegalias, las extremidades se observan; simétricas, eutrófica, sin edema, pero con varice= s de grado I, pulsos arteriales conservados en amplitud y forma.

Ante estos hallazgos clínicos la paciente es referida por cardiopatía valvular tipo insuficiencia tricúspide severa sintomático, motivo por el cual, se ingresa y se inicia estudios prequirúrg= icos para implante valvular tricúspideo trascatéter, se realiza ecocardiograma bidimensional y refleja en sus aspectos más relevantes; cavidades derechas = severamente dilatadas, aurícula derecha con área de 25 cm 2, presión de AD estimada en = 5-10 mmhg, ventrículo derecho severamente dilatado con diámetro basal en telediastole de 58 mm y a base de ápex de 60 mm con función sistólica conservada, TAPSE de 16 mm, cambio de área fraccional estimado en 37 % esto puede estar sobreestimado por presencia de insuficiencia valvular tricúspide significativa. Además, se evidencia válvula aortica trivalva con ligera esclerosis de sus valvas, apertura conservada sin insuficiencia. Asimismo, = en la válvula mitral refleja sin signos de dańo orgánico con apertura conserva= da y competente, válvula pulmonar de velos finos apertura conservada e insuficie= ncia de grado ligero, permite estimar un gradiente protodiastolico máximo de 8mm= hg, En la válvula tricúspide impresiona trivalva y se observa una insuficiencia de etiología funcional que ocupa toda la línea de coaptación valvular que irru= mpe toda la línea de coaptación valvular con jet masivo y excéntrico dirigido h= acia la pared lateral de grado torrencial, en la vena cava inferior no dilatada = de 19 mm con colapso inspiratorio parcial menor al 50%, sin derrame pericárdic= o y no se observan masas intracardiacas.

Durante la ejecución de las pruebas complementarias, específicamente en el hemograma, = los tiempos de coagulación y la gasometría arterial, se observó que todos los parámetros presentaban niveles dentro de los intervalos considerados normal= es, además, se realizó prueba para SARS-COV-2 y dio como resultado negativo. Se administra cefazolina 2 gramos intravenosos 30 minutos antes del procedimie= nto quirúrgico denominado colocación válvula bicaval con prótesis tricval el cu= al se finaliza sin complicaciones y con buenos resultados, posterior a esto se ingresa a la paciente a unidad de cuidados intensivos por postoperatorio de alto riesgo, mediante valoración médica se evidencia a la paciente somnolie= nta debido al efecto residual de sedación y no focalización motora, al examen físico; campos pulmonares ventilados sin ruidos agregaos, frecuencia respiratoria: 18 por minuto, FIO 2: 24% con saturación más de 90% con buena mecánica ventilatoria, hemodinámicamente estable sin apoyo de inotrópicos ni vasopresores, presión arterial media más de 70, frecuencia cardiaca 58 por minuto en ritmo sinusal, Además presenta; normotermia, normoglicemia, funci= ón renal normal, función digestiva normal, ruidos hidroaéreos presentes, no se evidencia alteración en extremidades superiores e inferiores, se observa en región femoral derecha apósito compresivo sin introductor. Las indicaciones= por parte del médico tratante son: prohibir la administración de alimentos por = vía oral, luego de 2 horas probar tolerancia oral, cabecera 45°, glicemia capil= ar stat y cada 8 horas, administrar oxígeno por cánula nasal FIO 24% para obte= ner saturación de oxígeno >90%, administrar 500 ml de lactato de ringer en b= olo con tiempo de una hora luego cambiar la cantidad de 1000 ml intravenoso y pasarlo a 60 ml/h, furosemida 5 mg intravenoso por razones necesarias, cefazolina 1 gramo intravenoso cada 8 horas por 3 dosis, enoxaparina 40 mg = vía subcutánea cada 12 horas, paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas, omeprazol 40 miligramos intravenoso cada día y administrar su medicación de base. Además, valoración de pulsos distales en miembros inferiores, realizar radiografía de tórax y exámenes de control; hemograma, electrolitos, función renal y tiempos de coagulación. Todas las indicaciones se cumplen en horario correcto por parte del personal de enfermería y médicos. En los días poster= iores a la intervención se hacen cambios en las indicaciones médicas por parte del cardiólogo, específicamente en la apixaban y su indicación es administrar 5= mg vía oral cada día, suspender la digoxina y suspender la furosemida intraven= osa, realizar radiografía de tórax, realizar electrocardiograma y retirar vendaj= es compresivos. En días posteriores la paciente evoluciona de manera óptima, se encuentra despierta, orientada en tiempo espacio y persona, sin signos de focalidad neurológica, afebril, asintomática, tranquila y permanece hemodinámicamente estable presentando los siguientes signos vitales: temperatura 36.7 °C, frecuencia cardiaca 82 por minuto, frecuencia respirat= oria 22 por minuto, tensión arterial 115/64 mmhg y saturación de oxígeno de 93%,= se realiza medición de escala de coma de Glasgow de la cual se obtiene puntuac= ión de 15/15, pupilas isocóricas y reactivas, diuresis espontánea, pulsos a niv= el de miembros inferiores conservados, extremidades sin cambio de coloración, glicemia dentro de rangos normales, se logra destete completo de oxígeno, ya que se miden saturaciones >90%. Paciente con evolución clínica satisfactoria, asintomática y hemodinámicamente estable, por lo que se deci= de egreso médico continuando estratificación de forma ambulatoria.<= /span>

Discusión =

Los pacientes = con problemas valvulares tricúspides presentan deterioro funcional orgánico, específicamente a nivel hepático y renal, manifestando síntomas como edema = de miembros inferiores, ascitis y astenia (Eduardo M Vilela, 2018). Al comparar nuestros resultados con estudios anteriores, se destaca que el signo característico de la paciente es la astenia, pero no padecía de edema ni ascitis.

La IT funciona= l se origina por la dilatación del ventrículo derecho o del anillo tricúspide de= bido a la carga de presión elevada o volumen en el sistema circulatorio, la cual, puede ser de origen primario o secundario, congénito o adquirido, iatrogéni= co o natural o en enfermedades como: valvulopatía izquierda, hipertensión pulmon= ar o la disfunción del ventrículo derecho. A lo largo de los ańos se ha creído que únicamente la IT debe tratarse con medicamentos o solucionando la causa subyacente. Sin embargo, la presencia = de sobrecarga prolongada de volumen del ventrículo derecho puede resultar en un dańo irreversible al miocardio de dicho ventrículo. En este caso se corrobo= ra dicho argumento pues se observó que la paciente padecía insuficiencia tricúspide por causa de una cardiopatía congénita y una disfunción significativa en el ventrículo derecho, el cual, estaba dilatado con un diámetro basal en telediástole de 58 mm lo cual supera los rangos normales = (Beckhoff, y otros, 2018). Además, es importante seńalar que la paciente presentaba los síntomas durante meses y no padecía de sintomatología, es por esto que, fue intervenida quirúrgicamente cuando la patología avanzo a un grado grave, es= te patrón es consistente con lo que afirma (S= aji M., et.al) que a pesar de que la regurgitación tricúspide puede ser bien tolerada en sus fases iniciales, la progresión de la patología con lleva a que se desarrolle insuficiencia cardíaca derecha y alcanzar a un estadio grave poniendo en peligro la vida de la persona (Yuki Obayashi, 2023).

Se ha denomina= do a la válvula tricúspide como “la válvula olvidada” debido a que la mayoría de= los casos de regurgitación tricúspide (IT) están relacionados con otras enfermedades cardíacas y que la tasa de mortalidad aumenta en personas que padecen de problemas en las válvulas izquierdas o hipertensión pulmonar, pe= ro su impacto como predictor independiente de mortalidad no es reconocido en el ámbito médico. No obstante, en tiempos recientes, se ha prestado más atenci= ón a la IT, ya que se ha observado un aumento en la IT aislada en personas mayor= es con fibrilación auricular (Fishbein, 2019). En el presente caso no se pudo corroborar si la hipertensión pulmonar aumenta la mortalidad en los pacient= es, porque el sujeto estudiado no padecía de esa enfermedad. Sin embargo, se pu= do observar que tener una edad avanzada se relaciona en padecer de fibrilación auricular.

Existe una dem= ora considerable entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica, el cual considero que en este espacio se debería de preparar una opción de cir= ugía adecuada para el paciente para contrarrestar de manera positiva esta problemática. Actualmente los tratamientos están enfocados en la reparación= de la VT como los sistemas de coaptación, anuloplastia y el reemplazo valvular intervencionista, cada opción de tratamiento se selecciona de manera indivi= dual para cada paciente en dependencia del diagnóstico (Sebastian Rosch, 2021). = Sin embargo, el remplazo de la válvula tricúspide sigue siendo la opción más utilizada para tratar la estenosis grave y la regurgitación tricúspide A pe= sar de esto, se debe considerar que los pacientes que padecen de RT funcional g= rave poseen alto riesgo en una cirugía, por lo cual la terapia con transcatéter = es una opción ideal para este grupo. Sin embargo, este método se sigue investigando en la época actual para evaluar su seguridad y eficacia (Messi= ka-Zeitoun D. V.-S., 2020). En el presente es= tudio la paciente poseía alto riesgo quirúrgico y por tal motivo se empleó la ter= apia transcateter como método de tratamiento teniendo una respuesta favorable y finalizando el alta del paciente de una manera óptima.

Se sugiere investigar más a fondo sobre las patologías que abarcan la válvula tricúspide, puesto que los datos disponibles de la IT son limitados y con el pasar de los ańos esto provocara el desconocimiento del comportamiento de la enfermedad en el ser humano, Además es importante solucionar la problemátic= a de reducir el tiempo en identificar su sintomatología y ofrecer opciones de tratamiento puesto que, cuando la RTF es diagnosticada lo antes posible se mejora la calidad de vida de las personas (Wang, 2019). e indirectamente el título de “la valvulopatía olvidada” quedara en el pasado. Es importante re= alizar este tipo de acciones porque considero que la información que brindan los expertos del campo de la salud en los estudios de casos realizados es cruci= al para el manejo oportuno de estas condiciones y se logrará evitar complicaci= ones que ponen en peligro la vida de las personas. Aunque se evidenció limitacio= nes, considero que la investigación presentada aporta al entendimiento actual so= bre la estenosis e insuficiencia tricúspide (Kolte, 2019)

Conclusiones

· = La IT y la ET son alteraciones valvula= res generadas en la VT, la estenosis tricúspide es una condición valvular de po= co impacto en la población general, a diferencia de la IT que el porcentaje de prevalencia es más alto, por lo regular, comparten de manera similar el cua= dro clínico, el diagnóstico y el tratamiento. Los pacientes que presentan regurgitación tricúspide suelen perman= ecer asintomáticos y solo se hace evidente en una etapa avanzada de la enfermeda= d, es por ello se debe reconocer de manera precoz los factores de riesgo ya qu= e es esencial para orientar y asignar los recursos médicos necesarios con el fin= de disminuir directamente el riesgo de mortalidad.

· = La insuficiencia tricúspide grave se relaciona de manera independiente con un mayor riesgo de mortalidad, incluso sin importar la causa subyacente y cuando se combina con fibrilación auricu= lar, aproximadamente un tercio de los pacientes desarrolla una insuficiencia tricúspide moderada. La hipertensión pulmonar, la cardiopatía estructural d= el lado izquierdo y la regurgitación asociada al cable del marcapasos son fact= ores que aumentan la progresión y la mortalidad de la IT, a pesar de esto, no se ha logrado captar la atención adecuada del público en general y de los responsables de políticas de salud.

·&nb= sp; Es importante conocer el curso natural de la IT, su manejo y tratamiento, incluyendo el desarrollo de terapias a través de catéteres ya que se diagnostica de forma tardía debido= a que el corazón puede tolerar estos escenarios sin presentar signos y síntomas. =

· = En los últimos ańos, se ha producido u= n cambio significativo en la comprensión y tratamiento de la IT debido a su alta prevalencia, impacto negativo en el pronóstico y la carga de síntomas asoci= ados a la insuficiencia cardíaca derecha progresiva. La comprensión de la fisiopatología de la IT y la insuficiencia cardíaca derecha es esencial para guiar estrategias de tratamiento efectivas y mejorar los resultados clínicos. A pesar de que la enferm= edad de la válvula tricúspide es bastante común, rara vez se lleva a cabo la sustitución de dicha válvula debido al alto riesgo quirúrgico asociado a los pacientes que son remitidos en etapas avanzadas de la enfermedad. Como una alternativa menos invasiva a la cirugía esta la sustitución transcatéter de= la válvula tricúspide, que actualmente está siendo objeto de investigación, ya= que parece ser una opción prometedora para mejorar el resultado en este grupo de pacientes.

· = En este artículo, se analizó la comple= ja relación entre los cambios estructurales y hemodinámicos en el corazón dere= cho que subyacen a la insuficiencia tricúspide secundaria y se destaca la importancia de las imágenes multimodales en el diagnóstico, tratamiento y evaluación de resultados en este contexto.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflicto de intereses en relación con el artículo presentado.

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