Neurofibromatosis Tipo I: caso
clínico
Neurofibromatosis Type I: case report=
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1 |
Cristina Martha León Bermeo |
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https://orcid.org/0009-0000-0185-6992 |
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Universidad Católi=
ca
de Cuenca, Cuenca, Ecuador. |
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2 |
Isabel Cristina Mesa Cano |
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https://orcid.org/0000-0003-3263-6145 |
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Universidad Católi=
ca
de Cuenca, Cuenca, Ecuador. |
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3 |
Johanna Priscila Ávila Vinueza=
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https://orcid.org/0000-0003-2264-6876 |
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Universidad Católi=
ca
de Cuenca, Cuenca, Ecuador. |
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Artí=
culo
de Investigación Científica y Tecnológica Envi=
ado:
13/06/2024 Revi=
sado:
11/07/2024 Acep=
tado:
08/08/2024 Publ=
icado:12/09/2024 |
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<=
span
style=3D'font-size:8.0pt;line-height:115%;font-family:"Times New Roman",s=
erif;
mso-fareast-font-family:Calibri;color:blue'> |
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Cítese: |
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León Bermeo, C. M., Mesa Cano, I. C., &a=
mp;
Ávila Vinueza, J. P. (2024). Neurofibromatosis Tipo I: caso clínico.
AlfaPublicaciones, 6(3.2), 67–90. https://doi.org/10.33262/ap.v6i3.2.5=
32 |
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Esta revista está protegida bajo una
licencia Creative Commons Attribution Non Commercial No Derivatives 4.0
International. Copia de la licencia: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ |
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Palabras claves: Neurofibromato=
sis
I, informe de casos, diagnóstico diferencial. |
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Resumen =
Introducción: la
neurofibromatosis comprende tres trastornos hereditarios dominantes, sien=
do
el tipo I la más común, relativamente frecuente, con una prevalencia de 1=
en
3500, con características definitorias y diversas manifestaciones, incluy=
endo
riesgo de cáncer 5-10
veces mayor, con un riesgo acumulado del 40% a los 50 años. Objetivo:
analizar el mando y tratamiento de la neurofibromatosis tipo 1 en una
investigación clínica para identificar elementos educativos e innovadores
sobre la patología. Metodología:=
estudio de caso clínico de tipo descriptiva, retrospectivo, mediante revi=
sión
de historia clínica y para la descripción de la patología, recopilación de
artículos extraídos de bases de datos reconocidas como: Scopus, Pubmed, W=
iley
Online Library. Resultados: =
se
presentó un caso clínico de una paciente de 13 años, presenta vértigo,
náuseas y vómitos persistentes. El examen físico revela características
cutáneas de neurofibromatosis tipo I (NF1) y hallazgos neurológicos. Con
exámenes de laboratorio normales. La radiografía muestra espina bífida en
S1-S2, y el EEG revela actividad anormal en la región temporal derecha. La
resonancia magnética confirma hamartomas en ambos cerebelos y un quiste
aracnoideo temporal izquierdo. El manejo incluye hidratación, dieta bland=
a y consultas
con neurocirugía y oncología pediátrica para posibles tratamientos
radiológicos. Conclusión: Se
enfatizan la importancia de un enfoque multidisciplinario para el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta compleja enfermedad genéti=
ca. Área de estudio general: medicina. Área de estudio específica: neurología. Tipo de estudio: Caso clínico/ Clinical cases. |
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Ke=
ywords: Neurofibromatosis I, case report,
differential diagnosis. |
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Abstr=
act Introduction: neurofibromatosis
comprises three dominant inherited disorders, type I being the most commo=
n,
relatively frequent, with a prevalence of 1 in 3500, with defining featur=
es
and diverse manifestations, including a 5-10 times increased risk of canc=
er,
with a cumulative risk of 40% at 50 years of age. Objective: to
analyze the management and treatment of neurofibromatosis type 1 in a
clinical case to identify educational and innovative elements about the
disease. Methodology: descriptive, retrospective, retrospective
clinical case study by reviewing clinical history and for the description=
of
the pathology, collection of articles extracted from recognized databases
such as: Scopus, Pubmed, Wiley Online Library. Results: A clinical
case of a 13-year-old female patient was presented, presenting vertigo,
nausea and persistent vomiting. Physical examination revealed cutaneous
features of neurofibromatosis type I (NF1) and neurological findings.
Laboratory tests were normal. X-ray shows spina bifida at S1-S2, and EEG =
reveals
abnormal activity in the right temporal region. MRI confirms hamartomas in
both cerebella and a left temporal arachnoid cyst. Management includes
hydration, soft diet and consultation with neurosurgery and pediatric
oncology for possible radiological treatment. Conclusion: The
importance of a multidisciplinary approach to the diagnosis, treatment and
follow-up of this complex genetic disease is emphasized. |
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Introducción
Un
conjunto de trastornos genéticos pertenecientes a la neurofibromatosis afec=
ta
al sistema nervioso. Estos trastornos están compuestos por tres condiciones=
de
herencia autosómica dominante, siendo una de ellas la neurofibromatosis 1
(NF1), neurofibromatosis 2 (NF2) y schwannomatosis, la de tipo I presenta u=
na
mayor prevalencia según las estadísticas expuestas en la literatura científ=
ica,
descrita en 1884 por Bon Recklinghaus. La neurofibromatosis tipo 1 se
manifiesta con las características distintivas habituales de manchas café c=
on
leche, múltiples neurofibromas y nódulos de Lisch. El gen responsable de la
neurofibromatosis tipo 1 (NF1) Se ha descubierto y encontrado en el cromoso=
ma.
17. En el año 1987, se descubrió que la neurofibromina, la proteína produci=
da
por este gen tiene una función fundamental en la regulación del desarrollo
celular y la maduración de las células nerviosas. El desciframiento de los
fundamentos genéticos de la NF1 ha propiciado progresos notables en la
detección y el reconocimiento de esta afección (Korf et al., 2022).
Estas
condiciones se caracterizan por la formación de tumores no cancerosos en los
nervios, llamados neuyrofibromas, que pueden desarrollarse en cualquier reg=
ión
del sistema nervioso, ya sea a nivel central o periférico, incluyendo piel,
nervios periféricos y médula espinal. La NF1 suele estar relacionada con la
presencia de manchas cutáneas de color "café con leche", a difere=
ncia
de la NF2 suele involucrar la formación de tumores en los nervios auditivos=
. Ambas
son enfermedades genéticas autosómicas dominantes, lo que significa que pue=
den
heredarse de padres a hijos (Coy et al., 2020; =
Romero
et al., 2022).
Es
un trastorno genético relativamente frecuente, en cualquier nivel étnico o
socioeconómico, con una prevalencia de 1 en 3500 personas (Romero et al., 2022), La NF1 es la variante m=
ás
común, presente en el 96% de los casos. Alrededor de la mitad presenta sínt=
omas
relacionados con los músculos y huesos, como escoliosis y displasia de la
tibia. Se estima que la incidencia de problemas cardiovasculares oscila ent=
re
el 0,4% y el 6,4%. La frecuencia de cáncer en individuos con NF1 es de 5 a =
10
veces superior a la de la población en general, presentando un riesgo total=
de
cáncer del 40% al llegar a los 50 años (Solares=
et al.,
2022).
Históricamente
se remonta al siglo XIX, cuando el científico alemán Friedrich von
Recklinghausen hizo su primera descripción los tumores asociados y lo llamó
“neurofibromatosis von Recklinghausen". En la década de 1920, Harvey
Cushing describió la relación entre la neurofibromatosis y otros trastornos
endocrinos. En década de 1950, James E. Crow propuso que era un trastorno
autosómico dominante y podía heredarse de uno de los progenitores. En la dé=
cada
de 1980 se identificó la base genética, en 1987, establecieron criterios
diagnósticos. En 1990 se identificó el gen NF1 y en 1993 el gen NF2 (Avila et al., 2020).
La
característica común es la aparición de una tumorigénesis del sistema nervi=
oso
periférico iniciada por las células de Schwann. Los recientes avances en la
delineación de la función molecular de las proteínas codificadas por la NF1=
y
la NF2 y el uso de modelos de ratón, han ayudado en la comprensión de la
patogénesis (McClatchey, 2007). Las mutaciones en el gen NF1 son respon=
sables
de esta condición, ya que alteran la función de la proteína neurofibromina,=
la
cual actúa como un guardián contra el crecimiento descontrolado de células =
al
inhibir la actividad de la proteína Ras. Las personas afectadas se
origina un crecimiento celular descontrolado y tumores benignos, pero pueden
causan síntomas y complicaciones, dependiendo de su localización y tamaño <=
span
style=3D'color:black'>(De Blank et al., 2022).
La
historia genética es el factor de mayor riesgo vinculado a la Neurofibromat=
osis
Tipo 1 (NF1), lo cual significa que aquellos con antecedentes familiares de=
NF1
tienen una probabilidad más alta de padecer esta condición. No obstante, es
crucial destacar que aproximadamente el 50% de los casos de NF1 aparecen de
forma espontánea, lo que significa que estas mutaciones genéticas se produc=
en
de manera espontánea durante el desarrollo embrionario, sin una transmisión
hereditaria directa (Kotch et al., 2022)=
.
Además
de los factores genéticos, la Neurofibromatosis Tipo 1 (NF1) puede estar
influenciada por factores ambientales. Hay pruebas que indican que estar en
contacto con ciertos compuestos químicos o sustancias tóxicas puede interac=
tuar
con mutaciones genéticas ya presentes y potencialmente aumentar el riesgo de
desarrollar NF1. La complejidad de cómo los factores genéticos y ambientales
interactúan en la aparición de la enfermedad se pone de manifiesto a través=
de
este fenómeno (Piotrowski & Jackson,=
2022).
Presenta
una variedad de manifestaciones clínicas, siendo las más características las
manchas de color café con leche, pecas en las axilas y/o inglés, bultos de
Lisch o crecimientos anómalos en el iris y neurofibromas. Además, las
displasias óseas, si están presentes, tienden a manifestarse en el primer a=
ño
de vida, proporcionando un indicador temprano de la enfermedad. Asimismo, el
glioma de la vía óptica, otro componente de la NF1, suele presentarse alred=
edor
de los tres años. La diversidad y el momento de aparición de estos signos
clínicos resaltan la complejidad y la variabilidad de la enfermedad (Doherty, 2023).
El
cambio, el maligno tiende a manifestarse en la etapa de la juventud y la
madurez. En este contexto, los neurofibromas, que son crecimientos no
cancerosos en los nervios, podrían manifestarse o experimentar una
transformación hacia la malignidad. Es importante destacar que, dentro de l=
as neoplasias
asociadas a la NF1, los tumores cerebrales en el camino de los nervios ópti=
cos
son particularmente predominantes en el ámbito de las neoplasias
intracraneales. Asimismo, los cánceres maliciosos que afectan a la cubierta=
de
los nervios periféricos constituyen un tipo de tumor maligno que no guarda
relación con el sistema nervioso central en el marco de esta condición
genética. (Cimino & Gutmann, 2018).<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'>
Además
de estas características principales, La NF1 puede manifestarse de diversas
maneras en el ámbito clínico como trastornos neurológicos, dificultades en =
el
aprendizaje, variaciones en el color de la piel y mayor probabilidad de
desarrollar ciertos tipos de tumores, incluyendo gliomas ópticos, anomalías
óseas, como displasia ósea, pseudoartrosis, baja estatura, escoliosis, fibr=
omas
no osificantes, displasia del esfenoides y osteoporosis; anomalías neurológicas, como déficits
cognitivos, problemas de aprendizaje, cefaleas, convulsiones, retrasos en el
desarrollo y macrocefalia; en menor frecuencia hipertensión más frecuente en
adultos (Pálla et al., 2023).
El
diagnóstico se apoya en antecedentes familiares, examen físico y pruebas
genéticas. Las pruebas se realizan en sangre o saliva, implican la
secuenciación genética (Anders et al., 2022). Los niños bajo sospecha se eva=
lúan
por neurólogos pediátricos, genetistas y oftalmólogos, se sugiere obtener
antecedentes sobre signos y síntomas, historia del desarrollo y progreso
escolar (Miller et al., 2019). En neuroi=
magen,
se encontrará aumento del volumen cerebral o megalencefalia, además puntos
brillantes en niños que luego desaparecen, Por lo general, se encuentra en =
los
núcleos basales, el cerebelo, el tronco encefálico y la materia blanca
subcortical (Legius et al., 2021).
Recientemente,
se ha innovado el diagnóstico prenatal, con obtención de muestras de
vellosidades coriónicas (CVS) para determinar el genotipo del feto e
identificar ciertos trastornos, llevado a cabo a partir de la décima semana=
de
embarazo (Bajaj et al., 2021). También es
posible el diagnóstico genético preimplantacional para identificación de
embriones que no portan una mutación familiar, Reconoce desórdenes genéticos
como fibrosis quística, anemia falciforme, La patología de Huntington y la
afección de Tay-Sachs (Takeuchi, 2021).
Debe
tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial, entre neurofibromatosis tipo 2
(NF2), que pueden provocar pérdida de audición, problemas de equilibrio
La
atención médica centrada en el tratamiento de la Neurofibromatosis Tipo 1 (=
NF1)
está orientada a minimizar el uso de radiación, especialmente al tratar
pacientes y tumores por la vulnerabilidad del sistema nervioso central ante=
el
peligro de desarrollar tumores malignos secundarios y problemas en los vasos
sanguíneos. Los neurofibromas cutáneos y subcutáneos pueden abordarse con
técnicas como láser o electrodesecación. En casos de neurofibromas plexifor=
mes
que causen dolor, disfunción motora o pérdida visual, se considera la
intervención quirúrgica. Además, se implementa un manejo del dolor adecuado=
en
situaciones donde la médula espinal está comprometida por la presencia de e=
stos
tumores (Fertitta et al., 2022).
El
selumetinib se destaca como un tratamiento dirigido para la Neurofibromatos=
is
Tipo 1 (NF1). Funciona mediante la inhibición vía de la proteína quinasa
activada por mitógenos (MAPK) comp=
onente
clave en la transducción de señales intracelulares., la cual tiende a estar=
hiperactiva
en individuos con NF1. Se ha observado que el selumetinib puede provocar una
reducción significativa en el tamaño de los neurofibromas plexiformes, que =
son
tumores característicos de esta condición genética. Es importante señalar q=
ue,
hasta el momento, el selumetinib no ha sido aprobado oficialmente para su
utilización en el tratamiento de la neurofibromatosis tipo 1 (NF1)., y su
aplicación clínica está siendo investigada en ensayos y estudios (Fisher et al., 2022).
En
gliomas de alto grado, se recomienda una biopsia o una resección quirúrgica=
. Se
abordan los tumores cancerosos en la cubierta de los nervios periféricos
mediante cirugía para extirparlos y radioterapia adicional como complemento=
. Si
hay rabdomiosarcoma, quimioterapia, cirugía si es factible y radioterapia. =
En
caso de déficits cognitivos y de aprendizaje, apoyo académico, terapia del
habla, ocupacional y física, si hay trastorno por déficit de atención,
medicación estimulante (Allaway et al., 2018).
El pronóstico depende de su localización, si est=
án
localizados en el cerebro o la columna vertebral, pueden causar complicacio=
nes
y requerir tratamiento agresivo (Roberti =
et
al., 2022), a largo plazo se ve
influido por el desarrollo de ciertos tipos malignos, agresivos y difíciles=
de
tratar. El seguimiento y la vigilancia regulares son esenciales para
detectarlos precozmente y mejorar las posibilidades de éxito del tratamient=
o (Ferner et al., 2019).
Además de los enfoques específicos para tratar
tumores y complicaciones neurológicas, hay opciones de tratamiento en
Neurofibromatosis Tipo 1 (NF1) buscan elevar el bienestar de las personas q=
ue
reciben tratamiento. Es posible recetar fármacos para manejar los episodios=
de
convulsiones, en caso de que estén presentes, o para gestionar el dolor
asociado con los neurofibromas. La fisioterapia también juega un rol esenci=
al
en el control de la enfermedad., abordando problemas de movilidad y ayudand=
o a
los pacientes a mantener la función física. Estos enfoques terapéuticos
adicionales contribuyen a un cuidado integral y personalizado para aquellos
afectados por la NF1 (Peduto et al., 2023).
El
abordaje terapéutico de la Neurofibromatosis Tipo 1 (NF1) implica un enfoque
multidisciplinario para abordar las diversas manifestaciones clínicas de la
enfermedad. En el ámbito dermatológico, se realiza una evaluación para
gestionar las lesiones cutáneas, como neurofibromas y manchas "café con
leche", Con frecuencia se contempla la realización de la extirpación
quirúrgica de neurofibromas sintomáticos. La atención oftalmológica es esen=
cial
para detectar condiciones oculares asociadas, como nódulos de Lisch. El
seguimiento neurológico aborda complicaciones como tumores cerebrales,
convulsiones y problemas neuromusculares, a veces requiriendo intervenciones
neuroquirúrgicas. La rehabilitación física y ocupacional puede mejorar la
función y calidad de vida. Además, la asesoría genética, el seguimiento méd=
ico
regular y la participación en investigación clínica son componentes importa=
ntes
del manejo integral de la NF1. La atención individualizada se ajusta a las
necesidades particulares de cada paciente, junto con la investigación contí=
nua,
busca avanzar en las opciones terapéuticas (Ly =
&
Blakeley, 2019; Karaconji et al., 2019).
El propósito de esta investigación es examin=
ar
la administración y cuidado de la neurofibromatosis tipo 1 en una situación
médica para identificar elementos educativos e innovadores sobre la enferme=
dad.
Los objetivos específicos abarcan la descripción detallada de la enfermedad,
incluyendo fisiopatología, diagnóstico, pronóstico, signos y síntomas, y
opciones de tratamiento. También se busca sistematizar el caso clínico,
cubriendo aspectos como historia clínica, diagnóstico, antecedentes y plan
terapéutico, por último, se discutirán los hallazgos del caso en relación c=
on
investigaciones previas para contribuir al conocimiento de la neurofibromat=
osis
tipo I.
Metodología
La metodología de la investigación implica un
enfoque descriptivo y retrospectivo. La técnica de recopilación de datos
incluye la revisión del historial médico del paciente y la recopilación de
artículos relevantes de bases de datos como Scopus, Porquest, Pubmed, We=
b of
Science y Lilacs. Los criterios de inclusión para la selección de artíc=
ulos
fueron publicados en los últimos 5 años, en español o inglés relevantes par=
a la
condición del caso clínico en estudio. La descripción del caso sigue un for=
mato
estructurado, abarcando el motivo de consulta, estado actual del paciente al
ingreso, impresión diagnóstica, historia clínica, medicamentos regulares,
examen físico, exámenes de laboratorio iniciales, plan de manejo terapéutic=
o,
exámenes complementarios y resultados (mejoría, falta de de respuesta, o
muerte).
Los criterios de exclusión incluyeron casos
clínicos incompletos o que el paciente no entregara su historia clínica, en=
los
casos que los pacientes no desearan de forma libre y voluntaria firmar el
consentimiento y/o asentimiento informado.
Resultados
Presentación del caso
Paciente femenina de 13 años de edad, con
antecedente de hernia umbilical a los 7 años, sin historial de uso de
medicamentos, acude a consulta junto a su madre, quien refiere que hace 4 d=
ías
y sin causa aparente, presenta vértigo con posterior nauseas que lleva al
vómito en 10 ocasiones de tipo blanquecino en moderada cantidad, por lo que
acude a consulta médica, en donde le administran medicación que no recuerda=
, el
cuadro mejora por lo que es dado de alta con tratamiento a base de paraceta=
mol
y sales de rehidratación oral, hace 18 horas el cuadro de emesis persiste p=
or
lo que acuden a esta casa de salud.
Al examen físico presenta apariencia general
buena, actividad psicomotriz conservada, piel presencia de manchas color
leche-café diseminadas en todo el cuerpo, se evidencia palidez generalizada,
exoftalmos, asimetría facial con hipoplasia de hemirostro izquierdo, limita=
ción
a la flexión del cuello, el cual es corto, además, escoliosis dorsal, a niv=
el
abdominal 2 hernias supra umbilicales. Miembro inferior derecho con rodille=
ra
de sostén, doloroso a los movimientos activos y pasivos. Neurológico: vigil,
orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje claro y coherente tranquil=
a,
fuerza muscular conservada, paciente dismétrica, discronométrica, nistagmo
horizontal, ataxia de tronco, pares craneales conservados, Taxia Y, Praxia Y
conservados. Después de una evaluación médica, y observando las machas color
café con leche, síndrome cerebeloso, se decide el ingreso a hospitalización=
y
se solicita tomografía de cráneo.
Se realizaron estudios de laboratorio, biome=
tría
hemática completa, química sanguínea, perfil hepático, se revelaron valores
dentro de los parámetros normales, incluyendo leucocitos, segmentados,
linfocitos, eosinófilos, monocitos, basófilos, hematíes, hemoglobina,
hematocrito y plaquetas. Los electrolitos mostraron niveles adecuados. Las
enzimas hepáticas presentaron valores dentro de la normalidad, también los
niveles de glucosa en ayunas, urea y creatinina se encontraron en rangos
aceptables, la bilirrubina total, directa e indirecta también estuvieron en
límites normales. Se realiza radiografía de columna total con posterior
informe, donde se reporta defecto en la fusión en los arcos vertebrales
posteriores de S1-S2 a considerar espina bífida a este nivel por lo que se
solicita interconsulta con neurocirugía. Mostró un electroencefalograma
patológico estudio interictal anormal, actividad irritativa cortical tempor=
al
derecha a considerar lesión estructural a este nivel, en la audiometría se
observó un aumento de sensibilidad auditiva de oído derecho.
En la resonancia Magnética simple y contrast=
ada
de cráneo que reporta imágenes compatibles con hamartomas en ambos cerebelo=
s,
quiste aracnoideo que reporta imágenes compatibles con hamartomas en ambos
cerebelos, quiste aracnoideo temporal izquierdo, hiperintensidad de ganglio
basales e hipocampos en secuencia Flair. Paciente es dada de alta en
condiciones favorables, se recomienda valoración por oncología pediátrica p=
ara
valorar posible tratamiento radiológico de las lesiones.
Figura
1. Electroencefalograma: EEG de vigilia, utilizándose sistema Internacional=
de
Montaje 10-20. Se evidencia actividad de base continua sincrónica con ritmo
alfa reactivo a la apertura y cierre ocular a 8hz. En la región temporal
derecha se identifica actividad de polipunta de gran intensidad y altovolta=
je
con propagación a región frontal bilateral.
Figura 2
Resonancia de cráneo S/C
Nota:
Imágenes compatibles con hamartomas, en ambos cerebelos, quiste aracnoideo
temporal izquierdo. Hiperdensidad de ganglios basales e hipocampos en secue=
ncia
FLAIR.
Figura 3
Impresión Diagnóstica Definitiva